Для перидуральной анестезии применяются. Глава iv. длительная спинномозговая анестезия. Показания для подобной анестезии

Содержание

Эпидуральная анестезия это что такое подробно| Все о наркозе и анестезии

Для перидуральной анестезии применяются. Глава iv. длительная спинномозговая анестезия. Показания для подобной анестезии

Эпидуральная анестезия – метод обезболивания механизм которого, обусловлен введением раствора местного анестетика в эпидуральное пространство.

Относится к регионарным методам обезболивания, применяется в родах, для продленной послеоперационной аналгезии,  как компонент  сочетанной комбинированной общей анестезии.

Для ликвидации болевого синдрома на протяжении длительного времени у онкологических больных и при болевых синдромах различной этиологии.
Впервые достоверные научные данные о успешном применении эпидуральной анестезии принадлежат  неврологу Дж.Леонарду Корнигу.

И хотя он  ошибочно считал, что вводит анестетик в спинномозговой канал, непреднамеренно получил эпидуральную анестезию. А вот преднамеренное введение анестетика в эпидуральное пространство провели французы: Жан Сикар и Фернан Кателин. Независимо друг от друга: один при невралгии, а другой при мочекаменной болезни.

Эпидуральная анестезия техника проведения

Проводится в операционной в условиях  строжайшей стерильности: кожа в области предполагаемой пункции и руки анестезиолога обрабатываются более тщательно, чем руки хирурга.

Ведь для хирурга важно избежать инфицирования раны, а анестезиолог остерегается инфицирование эпидурального пространства, имеющие куда более тяжелое течение и осложнения.

Обязательное  условие: наличие реанимационного оборудования и мониторинга витальных (жизненно важных)  функций.

Положение пациента на операционном столе зависит от зоны предполагаемой операции, его телосложения , и конечно же опыта и предпочтения анестезиолога.
И положений этих два: лежа на боку, свернувших калачиком и сидя на операционном столе, опустив ноги вниз.

При родах пациентка при условии расположении лежа,всегда находится на левом боку: беременная матка не должна пережимать крупные сосуды- брюшной отдел аорты.

Эпидуральное пространство дислоцируется снаружи от  твердой мозговой оболочки (спиномозговой канал), которая содержит спинной мозг  и омывающую его  цереброспинальную жидкость-ликвор.
1. Эпидуральная игла. 2. Остистый отросток. 3.Пластина. 4.Желтая связка. 5.Эпидуральное пространство. 6. Спинномозговой нерв. 7.Твердая мозговая оболочка. 8.Спинной мозг. 9.Тело грудного позвонка.

Игла, введенная между остистыми позвонками по средней линии проходит:

  • кожу
  • подкожно жировую клетчатку
  • надостистую и межостистые связки
  • Желтую связку и попадает в  эпидуральное пространство.

Ширина эпидурального пространства на уровне второго поясничного позвонка составляет всего 5 мм. Содержит жировую ткань, богатую венозную сеть, лимфатические сосуды, нервные корешки.

Вот от взаимодействия с последними раствором местного анестетика и происходит прерывание болевого/чувствительного и импульса от раневой поверхности к головному мозгу.
Идентифицировать эпидуральное пространство можно  несколькими способами.
1.Самый популярный и мною любимый: признак потери сопротивления.

Суть метода потеря сопротивления при осторожном поступательном продвижении  эпидуральной иглы соединенным со шприцем с физ. раствором. Непрерывно давят на поршень шприца. Прохождение  через желтую связку, ощущается провал или щелчок.

Поршень шприца свободно движется вперед, что говорит о попадании иглы в эпидуральное пространство.
2.Метод воздушного пузырька. Все  как и в первом способе, только ориентируются на воздушный пузырек в шприце с физиологическим раствором.

До попадания в эпидуральное пространство, пузырек с воздухом при периодическом надавливании на поршень шприца сжимается. Нахождение иглы в эпидуральном пространстве, «пружинящего» эффекта воздушного пузырька нет, раствор без труда поступает через иглу в эпидуральное пространство.

3.Висячая капля.

После прохождения иглы в толще желтой связки на павильон иглы навешивают каплю физ. Раствора.При попадании кончика иглы в эпидуральное пространство, под воздействием отрицательного давления в нем, капля втягивается в просвет иглы.

Проводят эпидуральный катетер.

Эпидуральный катетер — полиамидный тонкий, эластичный полый внутри шнур.

Имеющий специальный порт для подсоединения к шприцу, рентгенконтрастную маркировку и специальные боковые отверстия на противоположном от шприцевого порта конце.

 
Вводят тест дозу местного анестетика,  что бы четко знать:  игла не попала в спинномозговой канал. Обычно используют лидокаин( быстрый эффект), в дозировке достаточной для наступления спинномозговой анестезии( 4 мл 2% раствора).
                                     Набор для эпидуральной анестезии.
1.Порт переходник. 2.Эпидуральная игла 3. Эпидуральный катетер. 4.Направляющий переходник катетера в эпидуральную иглу. 5.бактериальный фильтр. 6.Наклейка- клипса,для фиксации катетера к коже 7. Шриц  для эпидуральной анестезии.

Спустя 5- 7 минут, по отсутствию  ощущений у больного  и реакции  со стороны сердечно сосудистой системы, характерным для спинномозговой блокады, судят о корректной и успешной катетеризации эпидурального пространства. Оценка эффективности эпидуральной блокады, так же как и при оценке

уровня центрального блока тут.

Для однократного применения эпидуральной анестезии, когда не требуется продленная аналгезия и время действия анестетика покрывает время проведения операции, манипуляция происходит точно так же, но без введения катетера. Кстати, прототипами эпидуральных катетеров были мочевые.

После тест дозы вводят расчетную дозу местного анестетика и /или адъюванта( специальной фармакологической добавки).

В последнее время идентификация эпидурального пространства стали проводить под УЗИ контролем, что значительно снижает риск анестезии и ее осложнений, время манипуляции и повышает процент успеха.

Эпидуральная анестезия показания

1.Операции на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, проктологические, травматологические, акушерско-гинекологические операции.
2.Как компонент общей анестезии.

Благодаря чему уровень защиты от операционной агрессии может быть повышен, а вот  дозы общих анестетиков снизить. Соответственно, фармакологическая нагрузка на организм менее интенсивная.
3.

Тяжелые комбинированные сочетанные травмы скелета(множественные переломы ребер, кости таза, нижние конечности)
4.Операции у больных с тяжелой сопутствующей патологией: сердечно сосудистая патология, патология легких, эндокринные нарушения(ожирение).

Как анестезия выбора у больных с «полным желудком».
Эпидуральная игла и стандартное (5см) длина эпидурального катетера.Обычно на такое расстояние проводят в «глубину» катетер при эпидуральной анестезии.

5.Все оперативные вмешательства, где необходима длительное и надежное обезболивание с сохранным сознанием и адекватным дыханием больного.
6.Применение эпидуральной анестезии в лечебных целях.

Как компонент комплексной терапии при панкреатитах и панкреонекрозах, кишечной непроходимости и пареза кишечника, тяжелого астматического статуса,  остром инфаркте миокарда. У больных с облитерирующим эндартериитом и ишемическими нарушениями в  нижних конечностях.

При хроническом болевом синдроме. Ну и конечно же, обезболивание родов.

Абсолютные противопоказания эпидуральной анестезии

-Отказ пациента.
-Сепсис и септические состояния, сопровождающиеся нестабильной гемодинамикой.Существует большая вероятность развития эпидурального абсцесса в месте пункции.
-Некорригируемая и исходная  гиповолемия( обезвоживание).

-Нарушение крове свертывания: коагулопатии различного происхождения.
-Непереносимость местных анестетиков

Относительные противопоказания:

-Повышенное внутричерепное давление

-Выраженные заболевания нервной системы ( рассеянный склероз)

-Инфекционное поражение кожи в месте пункции, а так же наличие там татуировки.

Какие препараты используются при эпидуральной анестезии

На сегодняшний день широкое применения получили, как и для спинномозговой  и проводниковой анестезий, местные анестетики амидного ряда. С той лишь разницей, что применяются с другой концентрацией и процентом.
Из таблицы ниже видно, чемпионом по скорости наступления эпидурального блока является лидокаин. Но он же уже будет являться аутсайдером по длительности действия.

Менее токсичен, хороший сенсорный (чувствительный) и моторный(двигательный блок).
Бупивокаин и ропивокаин примерно на равных.Однако, более  бупивокаин кардиотоксичен,чем ропивокаин.
Время двух сегментарной регрессии- время за которое анестетик прекратит блокировать хотя бы два ранее блокированные сегменты.

Еще могут применяться опиоиды.

Они смешиваются с раствором местного анестетика и усиливают блок, либо могут применяться самостоятельно. Например,фентанил, имеет быстрое начало действия(5 минут), но короткую длительность(2-4 часа), малой частотой побочных эффектов.

А вот морфин, наоборот, начинает действовать через час и  продолжает до 24 часов, и часто сопровождается осложнениями: кожный зуд, задержка мочи, рвота, угнетение дыхания.

Каким образом анестезиолог — реаниматолог подбирает дозировку местного анестетика и какие факторы влияют на  его распространение  в эпидуральном пространстве?

Величина эпидурального блока  напрямую будет зависеть  в основном от объема введенного  местного анестетика: чем больше объем-тем больше дерматомов( участки тела, иннервируемые  соответствующими нервными корешками)  блокируется.
Так же влияет:
-Возраст пациента(чем старше,тем меньше местного анестетика требуется)
-Беременность-меньший объем.
-Ожирение-меньший объем.
-Высокий рост -больший объем.

Эпидуральная анестезия или общий наркоз что лучше

Вы можете выбирать. Кроме того, отказаться от определенного вида обезболивания. Извечная дилемма разрешается, в конечном итоге,  анестезиологом реаниматологом.
Тут приведу  некоторые преимущества ЭА.

  • Больной может находиться в сознании, что имеет значение при кесаревом сечении
  • Уменьшение частоты послеоперационной тошноты и рвоты.Нет остаточного медикаментозного угнетения сознания.
  • Более адекватное купирование послеоперационной боли, особенно на шок органах: поджелудочной железе, легких и плевры, при травматологических операциях.
  • Снижении частоты легочных осложнений,  нет манипуляции на верхних дыхательных путях.
  • Улучшении перистальтики кишечника.
  • Снижение частоты тромбоэмболий, происходит подавление тромбогенеза. Особенно ценно, при операциях на тазобедренном, коленном суставах.
  • Уменьшение катехоламинового ответа на операционный стресс, снижение частоты развития гипертензии и тахикардии. Ну и справедливости ради необходимо осветить недостатки:

-Меньшая надежность,большая частота неудач.
-Медленное начало анестезии.
-Наличие противопоказаний:  со стороны свертывающей системы, аномалии позвоночного столба, нестабильность  гемодинамики.

Эпидуральная анестезия или спинальная анестезия, какие различия

Доза анестетика при спинальной анестезии имеет небольшой объем, и вводится непосредственно  в спинномозговой канал.Вызывая тем самым быструю, полную и предсказуемую блокаду.

 Эпидуральная анестезия требует увеличение дозы  анестетика примерно в 10 раз.Ведь раствор должен заполнить эпидуральное пространство и пенетрирующие его оболочки нервов.Начало действия отсрочено, а блок распространяется выше и ниже места пункции эпидурального пространства.

Количество заблокированных сегментов зависит от объема анестетика.
Соответственно, рассчитав дозу анестетика и произведя пункцию в определенном межпозвонковом промежутке  можно вызвать блок в определенных выбранных сегментах тела, только моторный или/ и чувствительный.
Так называемый дифференциальный (раздельный) блок.

Последнее свойство важно при анестезии/аналгезии в родах.

При СА анестезии меньший риск меньший риск введения местного анестетика в сосуд, так как используются меньший объем. Эпидуральная анестезия менее предсказуема, но при корректно установленном катетере более предсказуема.

  Кроме того,  идентификация  эпидурального пространства происходит при «исчезновении сопротивления», тогда как при спинномозговой анестезии точное нахождение иглы в спинномозговом канале при получении ликвора в павильоне спинномозговой иглы.

Возможные осложнения эпидуральной анестезии

  • Перфорация твердой мозговой оболочки. Встречается в 0,4-08% случаев.Диагностируется по вытеканию спинномозговой жидкости из павильона эпидуральной иглы.Важно отличать ликвор от раствора местного анестетика или физ.раствора введенного ранее.Дифференцируют по температуре.Анестетик холоднее ликвора.
  • Тотальный спинальный блок. Массированное попадание расчетной дозы анестетика для эпидуральной анестезии в спиномозговой канал приводит к быстрому распределению к головному концу с блокадой корешков нервов отвечающих за иннервацию межреберной мускулатуры. Если блок поднимается до уровня первого грудного позвонка блокируется вся межреберная мускулатура и дыхание поддерживается одной диафрагмой.Блокируется симпатическая иннервация  сердца, ритм замедляется, снижается сердечный выброс и сократимость миокарда.
  • Эпидуральная гематома.Если  при пункции перидурального пространства происходит непреднамеренное ранение сосуда, это приводит к кровоизлиянию и развитию гематомы.Существует вероятность сдавливания последней  спинного мозга, с тяжелыми неврологическими последствиями.
  • Аллергия на местные анестетики.
  • Гнойный эпидурит.
  • Токсическое действие местных анестетиков.
  • Кожный зуд.
  • Тошнота и рвота.
  • Транзиторная задержка мочеиспускания.
  • Артериальная гипотония. Надеюсь, теперь Вы знаете что такое эпидуральная анестезия.Прямые руки анестезиолога и отсутствие противопоказаний, часто хорошая альтернатива наркозу.

Ну и в награду короткое видео супер мастерства: катетеризация эпидурального пространства в шейном отделе.Тут и руки нужны золотые и нервы железные.
Методика «потери» сопротивления.Хотя ее легко преобразовать в «воздушный пузырек»

Рад Вас приветствовать.Подпишитесь на обновления блога по RSS RSS feed. Спасибо за визит!

С возвращением!

Источник: https://pronarkoz.ru/vidy-anesteziy/epiduralnaya-anesteziya.html

Спинномозговая анестезия: проведение, показания, противопоказания, осложненияNarkozis

Для перидуральной анестезии применяются. Глава iv. длительная спинномозговая анестезия. Показания для подобной анестезии

» Спинальная анестезия » Спинномозговая анестезия: проведение, показания, противопоказания, осложнения

Спинномозговая анестезия – распространённый метод обезболивания, при котором теряют чувствительность ткани и органы, расположенные ниже поясницы.

Такой вид блокады изобрёл и впервые применил на практике Август Бир в далёком 1897 году. Это было оперативное вмешательство на ноге в районе колена, которое закончилось благополучно.

При этом пациенту во время наркоза было не больно, что и стало значимым для продолжения изучения открытия.

После некоторых доработок спинальная анестезия была официально введена в рутинную практику врача анестезиолога-реаниматолога по всему миру.

Итак, давайте разберёмся, что это за метод и как он действует

Спинномозговая анестезия – метод анестезии, при котором местноанестезирующий препарат вводится в спинальное пространство (субарахноидальное пространство) для блокировки нервных импульсов и снятия болевой чувствительности нижнего отдела туловища и нижних конечностей во время оперативного вмешательства.

Результат анестезии – онемение —  происходит сразу же после введение анестетика в пространство. При проведении операции под спинальной анестезией пациент как правило находится в сознании, иногда, если операция проходит долгое время, то для комфорта пациента врач-анестезиолог проводит, так называемую, седацию.

Набор для анестезии и техника проведения процедуры

Перед вмешательством готовящийся к операции больной подписывает необходимую документацию, в которой сообщается о его согласии на процедуру и разъясняется техника проведения спинальной анестезии. Врач проводит осмотр пациента, выясняет интересующие его подробности сопутствующих заболеваний, течение основного заболевания, знакомится с медицинской картой пациента. .

Медицинский набор для проведения анестезии:

  • спинальная игла и проводник (интродьюсер);
  • шприц для проведения спинномозговой анестезии;
  • препарат для обезболивания;
  • одноразовые перчатки, ватные диски, повязки, пинцеты, этиловый спирт (70%), лотки.

Спинальная игла и интродьюсер

Техника проведения

При выполнения спинальной анестезии пациент может находится в нескольких положениях: лёжа на боку или сидя. В первую очередь это будет зависеть от клинической ситуации, а потом уже от предпочтения врача-анестезиолога.

Во время проведения спинальной анестезии лежа на боку пациента укладывают таким образом, чтобы коленки были максимально плотно поджаты к животу, а подбородок – к груди. Женщинам под бок подкладывают небольшой валик-это связано с анатомией позвоночника и таза женщин. Это классический вариант.

В положение сидя пациент сидит на краю стола, ноги ставятся на табуретку. Руки просят скрестить на груди, либо просто положить на бедра, или же просят обнять подушку или валик, а подбородок примкнуть к грудной клетке, а спину выгнуть. Нередко можно услышать от врача-анестезиолога такую фразу: «Выгнуть спину как кошечка!» Не путать со словом «прогнуть».

Участок, где будет совершаться пункция спинального пространства, тщательно обрабатывается кожным антисептиком. Затем эта область протирается сухой стерильной марлевой салфеткой.

В классическом варианте нужно сделать местное обезболивание кожи. Делается так называемая «пуговка». Подкожно вводится небольшое количество местного анестетика, после этого проводится пункция спинномозгового пространства и проводится анестезия.

Итак, после «прокола» кожи игла продвигается между остистых отростков через связку до тех пор, пока не почувствуется потеря сопротивления или «провал». Из спинальной иглы начнет вытекать ликвор (спинномозговая жидкость).

Далее присоединяется шприц, и вводится в пространство анестетик. В момент введения лекарства появляется ощущение тепла в ногах, покалывание, далее появляется ощущение, будто «ноги отсидел».

После введения лекарства, шприц и игла извлекаются, на место прокола приклеивают пластырем марлевую салфетку.

Полное развитие анестезии наступает через 5-8 минут от введения препарата, иногда требуется выждать до 40 мин, связано с особенностями организма, бывает довольно редко. Болевая чувствительность выключается полностью, могут сохраняться тактильные ощущения (ощущение прикосновения)

Вытекание ликвора из спинальной иглы

Присоединение шприца

Преимущества и недостатки спинальной анестезии

Спинномозговая анестезия, как в прочем, и любая анестезия, имеет свои преимущества и недостатки.

Плюсы спинальной анестезии:

  • быстрое наступление анестезии;
  • по технике проведения как правило не занимает много времени
  • минимальное токсическое воздействие на организм;
  • некоторое время отсутствие болевых ощущений в зоне операции.

Недостатки спинальной анестезии:

  • ограничение в действии по времени (3-4 часа)
  • относительная неуправляемость-получив какой-либо нежелательный эффект, действие анестетика уже никак не прекратить.

Показания к спинальной анестезии

Показанием является проведение операции на органах брюшной полости ниже диафрагмы и нижних конечностях

  • различные грыжесечения;
  • кесарево сечение (оперативное изгнание плода);
  • операции на сосудах нижних конечностей
  • протезирование суставов нижних конечностей, различные травматологические операции, ампутация конечности;
  • акушерско-гинекологическое вмешательство (кесарево сечение, гистероскопии, малое кесарево, ампутация матки, операции по поводу выпадения матки и т.д.);
  • урологические вмешательства (операции на почках, мочевом пузыре, предстательной железе, варикоцеле и т.д);
  • Колопроктология (геморроидэктомия, удаление полипов анального канала, парапроктиты, иссечение эпителиального копчикового хода и т.д)

Противопоказания к перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Итак, противопоказания могут быть абсолютными (не допускают пациента к анестезии в 100% случаях) и относительные (на усмотрение врача).

Абсолютные противопоказания:

  • отказ больного;
  • кожные заболевания спины с выраженными гнойничковыми нарывами и образованиями в месте пункции (укола);
  • аллергическая реакция на местный анестетик;
  • выраженная деформация позвоночного столба (например, болезнь Бехтерова);
  • нарушение свертывающей функции крови (коагулопатии);
  • клинически значимая гиповолемия (обезвоживание, потеря крови);
  • нарушение проводимости сердца (АВ-блокады, синдром слабости синусового узла);

Относительные противопоказания:

  • аномалии развития и лёгкая деформация позвоночника;
  • психиатрические заболевания;
  • низкий уровень интелекта у больного;
  • лечение дезагрегантами и антикоагулянтами – препараты «разжижающие кровь» (клопидогрель и его производные, варфарин и т.д.);
  • перенесенные раннее операции на позвоночнике;
  • наличие татуировки в месте пункции (укола);

Осложнения после анестезии:

  • Частые (постпункционные головные боли, боли в спине)
  • Редкие ( тотальный спинальный блок-высокое распространение анестетика с клиникой остановки дыхания и сердца, преходящие неврологические расстройства-боль в пояснице с иррадиацией в бедра или ягодицы, невропатия-повреждение корешка при пункции, спинальная или эпидуральная гематома)

Факторы, увеличивающие частоту постпункционной головной боли:

  • У молодых женщин частота выше
  • При использовании иглы с большим диаметром, например, больше чем 25G
  • Беременность
  • Возрастает с увеличением количества попыток пункции

Факторы, не влияющие на частоту постпункционной головной боли

  • Продленная спинальная анестезия
  • Сроки активизации пациентов (постельный режим 24 часа)

Главное помните, что данные осложнения могут проявить себя, как правило, либо сразу после окончания действия спинальной анестезии, либо через 1-2 суток. Все что появилось «через месяц после спинальной анестезии» не значит вследствие нее. В любом случае, Вам необходимо обратиться к доктору.

Источник: http://narkozis.ru/spinalnaya-anesteziya/spinnomozgovaya-anesteziya-provedenie-pokazaniya-protivopokazaniya-oslozhneniya.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.