Лейкопения с нейтропенией. Лейкопения: типы, признаки, проявления, врачебное и народное лечение, опасность болезни

Лейкопения

Лейкопения с нейтропенией. Лейкопения: типы, признаки, проявления, врачебное и народное лечение, опасность болезни

Лейкопения – это снижение уровня лейкоцитов в периферической крови ниже 4000 в 1 мкл. Причиной данного состояния могут быть инфекционные, воспалительные аутоиммунные заболевания, генетические дефекты иммунной системы и пр.

Клинически лейкопения проявляется повышенной восприимчивостью организма к различным инфекциям, однако может протекать абсолютно бессимптомно. Уровень лейкоцитов измеряется при заборе венозной либо капиллярной крови утром натощак.

Для коррекции данного лабораторного отклонения проводится лечение основного заболевания.

Низкий уровень белых кровяных телец может встречаться у абсолютно здоровых лиц – конституциональная безвредная лейкопения отмечается примерно у 2-5% людей. По происхождению патологические лейкопении разделяют на:

  • Наследственные (первичные). Низкое содержание лейкоцитов обусловлено генетически детерминированными нарушениями образования и созревания клеток в красном костном мозге. К ним относятся нейтропения Костмана, наследственная нейтропения аутосомно-доминантного типа и т.д.
  • Приобретенные (вторичные). Более распространенный вариант. Лейкопения развивается вследствие действия ионизирующего излучения, неблагоприятного эффекта лекарственных препаратов, биологических агентов (бактерий, вирусов) или факторов иммунной аутоагрессии.

По патогенезу (механизму развития) различают лейкопении, возникшие вследствие:

  • Нарушения поступления лейкоцитов в кровь из костного мозга. Развитие лейкопении обусловлено повреждением кроветворных клеток либо неэффективным лейкопоэзом из-за дефектов митоза, созревания лейкоцитов. Наблюдается при длительном приеме цитостатических лекарственных препаратов, действии ионизируюшей радиации, генетических заболеваниях, выраженном дефиците витамина В12, фолиевой кислоты.
  • Перераспределения лейкоцитов. Происходит изменение соотношения между циркулирующим и пристеночным пулом белых клеток крови в результате их скопления в расширенных капиллярах органов-депо. Встречается при шоковых состояниях.
  • Сокращения времени пребывания в крови. Время присутствия в крови лейкоцитов может уменьшаться из-за их деструкции антителами (при аутоиммунных патологиях), токсическими факторами (при тяжелых инфекциях), чрезмерно активированными макрофагами (при гиперспленизме). Усиленное выведение белых клеток крови может наблюдаться при гнойных процессах – холангите, эндометрите.

В зависимости от типа клеток лейкоцитарного ряда выделяют следующие разновидности лейкопении:

  • Нейтропении. Снижение содержания нейтрофилов меньше 47% от общего числа лейкоцитов. Наиболее частый вариант лейкопении. Встречается при вирусных, бактериальных инфекциях, токсическом действии медикаментов. Также возможны наследственные формы нейтропении.
  • Лимфопении. Уменьшение уровня лимфоцитов ниже 19%. Характерно для вирусных инфекций, коллагенозов, гранулематозных процессов.
  • Эозинопении. эозинофилов меньше 1%. Наблюдается при избыточной продукции гормонов коры надпочечников (болезнь/синдром Иценко-Кушинга). Эозинопения является индикатором неблагоприятного прогноза при септических процессах.
  • Моноцитопения. Показатели моноцитов в лейкоцитарной формуле опускаются ниже 2%. Встречается при острых инфекциях, длительном приеме глюкокортикоидов.
  • Агранулоцитоз. Редкое тяжелое жизнеугрожающее состояние, характеризующееся полным или почти полным исчезновением нейтрофилов в крови (ниже 0,75х109/л). Наблюдается при приеме миелотоксичных лекарств (цитостатиков, тиреостатиков, некоторых НПВС), действии радиации.

Лейкопения определяется в общем анализе крови

Инфекции

Одна из наиболее распространенных причин лейкопении – вирусные и генерализованные бактериальные инфекции. Патогенез снижения уровня лейкоцитов может быть различным – непосредственное повреждение клеток лимфотропными вирусами (ВИЧ, Варицелла-Зостер, корь), подавление образования в костном мозге, усиленная их потеря с экссудацией.

  • Вирусные инфекции. Лейкопения развивается преимущественно за счет снижения содержания лимфоцитов (лимфопения). При инфекционном мононуклеозе, гриппе, вирусных гепатитах лейкоциты снижаются незначительно и быстро возвращаются к норме после выздоровления. При ВИЧ-инфекции уровень лимфоцитов нередко достигает нуля на стадии СПИДа. Даже после лечения значения лейкоцитов могут сохраняться низкими, так как препараты для терапии ВИЧ сами по себе способны вызвать лейкопению.
  • Бактериальные инфекции. Лейкопения встречается только при тяжелых генерализованных инфекциях (менингококцемия, риккетсиозы, перитонит). Падение числа лейкоцитов является одним из критериев для диагностирования септического состояния и синдрома системного воспалительного ответа. Наблюдается в основном нейтропения, ее степень коррелирует с тяжестью заболевания. Регресс наступает практически сразу после проведения антибактериальной терапии.

Прием лекарственных препаратов

К развитию лейкопении способен привести широкий спектр лекарственных средств. Известно два основных механизма лекарственно-индуцированной лейкопении: токсическое повреждение костного мозга, ведущее за собой нарушение кроветворения, и образование иммунных комплексов, в результате чего вырабатываются антитела, атакующие собственные лейкоциты макроорганизма.

Лейкопения возникает в среднем на 15 сутки от начала приема лекарства. Степень тяжести может быть самой различной – от незначительного снижения количества белых кровяных клеток до агранулоцитоза.

В связи с поражением всех 3-х ростков гемопоэза часто встречается сочетание с анемией и тромбоцитопенией (панцитопения). В большинстве случаев достаточно отмены лекарственного препарата.

При развитии агранулоцитоза может потребоваться применение колониестимулирующих факторов. Медикаменты, наиболее часто вызывающие лейкопению:

  • Цитостатики: циклофосфамид, хлопамбуцил, метотрексат.
  • Тиреостатики: пропилтиоурацил, мерказолил.
  • Нестероидные противовоспалительные средства: анальгин, амидопирин.
  • Антибактериальные средства: левомицетин, сульфаниламиды.
  • Противовоспалительные ЛС: D-Пеницилламин, сульфасалазин.
  • Антипсихотические ЛС (нейролептики): аминазин, хлорпромазин.
  • Противосудорожные ЛС: карбамазепин, диазепам.

Аутоиммунные воспалительные заболевания

Причиной лейкопении могут быть аутоиммунные заболевания. В этих случаях преимущественно снижаются лимфоциты и нейтрофилы.

Существует два основных патогенетических механизма аутоиммунной лейкопении – образование антилейкоцитарных антител и снижение экспрессии на мембранах иммунных клеток специальных белков (CD55, CD59), которые защищают клетки от цитолиза.

Лейкопения обычно умеренная, регрессирует во время ремиссии или под влиянием патогенетического лечения. Лейкопенический синдром характерен для следующих патологий:

Болезни крови

Механизмов лейкопении при гематологических патологиях несколько – замещение кроветворной ткани злокачественными клетками, фиброзной или жировой тканью, синтез антилейкоцитарных антител, дефицит некоторых химических элементов для гранулоцитопоэза (железа, цианкобаламина, фолиевой кислоты):

  • Онкогематологические заболевания. Лейкопенией, вплоть до агранулоцитоза, могут дебютировать острые лейкозы (алейкемическая форма) – такое начало заболевания встречается примерно в 20% случаев. Почти всегда в анализе крови дополнительно выявляются тромбоцитопения и анемия. Лейкопения характерна для лимфогранулематоза (лимфомы Ходжкина). Уровень лейкоцитов нередко остается на низком уровне и после лечения.
  • Гемолитические анемии. При аутоиммунных гемолитических анемиях, гемоглобинопатиях, наследственном микросфероцитозе возможна умеренная нейтропения. Примечательно, что падение уровня лейкоцитов происходит вне криза. Период гемолитического криза, напротив, сопровождается небольшим лейкоцитозом.
  • Дизэритропоэтические анемии. При апластической анемии, а также длительно протекающей недостаточности витамина В12 и фолиевой кислоты из-за угнетения функционирования всех ростков кроветворения наблюдается панцитопения. Лейкопения при железодефицитной анемии развивается только при крайне выраженном дефиците железа и носит умеренный характер.

Лучевая болезнь

Действие ионизирующей радиации неблагоприятно сказывается на всем организме человека. В первую очередь и сильнее всего страдают органы с высокой скоростью клеточного обновления, к которым относится костный мозг. Под влиянием гамма-лучей, имеющих высокую проникающую способность, гемопоэтические стволовые клетки утрачивают митотическую активность.

Это неизбежно приводит к падению в крови уровня лейкоцитов, а также тромбоцитов и эритроцитов. При острой лучевой болезни лейкопения наступает быстро, через 48-96 суток после облучения, при хронической – постепенно, в течение 1 года. Тяжесть лейкопении напрямую зависит от полученной дозы облучения. Восстановление числа кровяных клеток происходит медленно либо вовсе не наступает.

Наследственные формы лейкопений

К первичным лейкопениям относятся генетические заболевания, обусловленные мутациями генов, регулирующих созревание или дифференцировку лейкоцитов. Некоторые мутации приводят к изменению структуры лейкоцитарных антигенов, из-за чего они подвергаются аутоиммунному разрушению. В подавляющем большинстве случаев встречаются первичные нейтропении.

Дебют наступает с первых лет жизни. Часть из этих болезней имеет доброкачественную природу (циклическая нейтропения, первичная иммунная нейтропения, синдром «ленивых лейкоцитов», синдром Генслена), снижение количества нейтрофилов при них незначительное, присоединяющиеся инфекции протекают в легкой форме, лейкопения регрессирует самостоятельно.

Другие наследственные лейкопении часто сопровождаются инфекционными осложнениями, которые зачастую становятся фатальными уже в детском возрасте: болезнь Костмана (генетически детерминированный агранулоцитоз), первичные иммунодефициты (синдром Ди Джорджи, Вискотта-Олдрича), синдром Чедиака-Хегаси. При этих болезнях для восстановления нормальных значений лейкоцитов требуется специфическое лечение.

Диагностика

Лейкопения выявляется при клиническом исследовании крови. Ввиду многообразия этиологических факторов данного отклонения при его обнаружении следует обратиться к врачу-терапевту для тщательного сбора анамнеза, физикального осмотра, назначения дополнительного обследования:

  • Анализы крови. Выполняется подсчет лейкоцитарной формулы, определяется концентрация маркеров воспаления – СОЭ, СРБ, прокальцитонина. Изучается наличие аутоантител (антител к ДНК, цитоплазме нейтрофилов, аЦЦП).
  • Выявление инфекционного возбудителя. Методом иммуноферментного анализа идентифицируются антитела к возбудителям (вирусам, бактериям). Для подтверждения ВИЧ-инфекции назначается иммуноблоттинг. Проводится бактериальный посев крови, мокроты, мочи.
  • Биопсия. При подозрении на лейкоз выполняется морфологическое исследование костного мозга, при котором обнаруживается гиперплазия гранулоцитарного ростка, большое количество бластных клеток. Для диагностики лимфом проводится аспирационная биопсия увеличенного лимфатического узла, в биоптате выявляется лимфоцитарная гиперклеточность, разрастание коллагена.
  • Генетические исследования. Для подтверждения наследственных форм лейкопений необходимо обнаружение мутаций методом полимеразной цепной реакции и цитогенетическими исследованиями.

Исследование мазка крови под микроскопом

Коррекция

Конституциональная лейкопения не требует никакого вмешательства. Если причиной развития данного отклонения стал лекарственный препарат, необходима срочная его отмена.

При выраженном снижении лейкоцитов или агранулоцитозе прибегают к введению гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) или инфузии донорских гранулоцитов.

Главное условие успешности терапии – лечение основной патологии:

  • Элиминация возбудителя. Для лечения гриппа применяется осельтамивир, для борьбы с ВИЧ-инфекцией – антиретровирусные препараты (зидовудин, саквинавир). При бактериальной инфекции назначаются антибиотики.
  • Противовоспалительная терапия. Чтобы достигнуть ремиссии аутоиммунных заболеваний, используются глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты, производные 5-аминосалициловой кислоты.
  • Химиотерапия. При подтверждении онкогематологической патологии назначаются комбинации химиотерапевтических средств – хлорамбуцил, винкристин, этопозид.
  • Пересадка костного мозга. В случае неэффективности химиотерапии гемобластозов, а также при тяжелых первичных нейтропениях выполняется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Прогноз

Некоторые формы первичных лейкопений характеризуются высоким уровнем смертности (50-90%) среди детей от инфекционных осложнений. При вторичных лейкопениях прогноз в большей степени зависит от основного заболевания. Поэтому при любом уровне снижения лейкоцитов в крови показано тщательное обследование, направленное на выяснение причины и своевременное начало лечения.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/symptom/blood/leukopenia

Лейкопения: причины возникновения, лечение и виды заболевания

Лейкопения с нейтропенией. Лейкопения: типы, признаки, проявления, врачебное и народное лечение, опасность болезни

Лимфогранулематоз, нейтропения, лейкопения, моноцитоз – все эти довольно распространенные заболевания связывает только одно – патологические изменения на уровне белых кровяных телец. В данной статье мы подробно рассмотрим только один вариант из этого списка.

Лейкопения – это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением на уровне кроветворения белых кровяных телец. К сожалению, в последнее время распространенность данного недуга растет. Чем это объясняется?

Что такое лейкопения у взрослых?

Это особое патологическое состояние, которое подразумевает под собой пониженное содержание в крови белых кровяных телец, когда их количество падает ниже отметки в 3,7Х109/л. Такая ситуация говорит об уменьшении выработки лейкоцитов непосредственно в самом костном мозге. Это может являться следствием различного рода нарушений и заболеваний.

Пониженное содержание лейкоцитов в крови очень часто наблюдается без какого-либо ухудшения состояния пациента. С другой стороны, изменение иммунитета при данном заболевании нередко влечет за собой возникновение различных инфекционных недугов.

Быстрая утомляемость, озноб с одновременным повышением температуры, головокружение – все эти симптомы позволяют заподозрить такой диагноз, как лейкопения. Причины возникновения таких клинических признаков в течение длительного времени могут оставаться неизвестными.

Окончательно диагноз может подтвердить только анализ крови.

Что следует знать о лейкоцитах?

Белые кровяные тельца непрерывно образуются в костном мозге, лимфоузлах и селезенке. Они постоянно циркулируют в кровеносной системе. Общее их количество можно подсчитать с помощью специального анализа.

В норме их число варьируется от 4,0 до 8,0Х109 на литр крови. Повышенное содержание именуется лейкоцитозом. Чаще всего таким образом организм реагирует на имеющийся воспалительный процесс. Все дело в том, что именно лейкоциты убивают все чужеродные клетки.

Снижение количества белых кровяных телец называется лейкопенией.

В зависимости от наличия внутри самих клеток зернистости врачи называют два типа лейкоцитов:

  1. Гранулоциты: эозинофилы (до 5%), базофилы (до 1%), нейтрофилы (40-70%).
  2. Агранулоциты: лимфоциты (20-45%), моноциты (3-8%).

Простой пересчет указывает на то, что на гранулоциты приходится более половины всего состава, причем 90% из них – это нейтрофилы.

Иначе они называются фагоцитами. Специалисты их прозвали так потому, что они отличаются способностью уничтожать микроорганизмы.

Таким образом, следует различать повышенное содержание белых кровяных телец и пониженное. Именно последнее и носит название лейкопения.

Лечение данного заболевания невозможно до тех пор, пока врач не будет точно знать главную причину, которая и вызвала лейкопению. В противном случае будет назначена неправильная терапия, а болезнь продолжит прогрессировать.

Факторов, провоцирующих развитие данного недуга, специалисты называют великое множество. Однако чаще всего это нарушение функционирования костного мозга, при котором наблюдается угнетение синтеза нейтрофилов вследствие:

  • неоднократного воздействия ионизирующего излучения (частые и длительные рентгенологические исследования, лучевая болезнь);
  • инфекционных болезней (ВИЧ, септические заболевания, герпетическая инфекция);
  • длительного приема некоторых групп лекарственных препаратов (антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, сульфаниламиды);
  • отравления токсинами и бытовыми ядами;
  • дефицита витаминов группы В и некоторых микроэлементов;
  • диспластических и опухолевых поражений непосредственно самого костного мозга, которые также являются причиной заболевания лейкопения (лейкоз, метастатические поражения и т. д.).

По словам специалистов, стремительное разрушение так называемых гранулоцитов наблюдается вследствие:

  1. Аутоиммунных деструктивных процессов в организме.
  2. Применения химиотерапии.
  3. Задержки лейкоцитов в аппарате на фоне осуществления гемодиализа.

Клинические проявления

На начальной стадии развития болезни явные признаки лейкопении практически всегда отсутствуют. У пациента могут появиться головные боли, слабость, головокружение. Как правило, на эти сигналы никто не обращает внимания, однако клиническая картина в это время продолжает стремительно меняться. На фоне ослабленного организма зачастую происходит его инфицирование, что сопровождается:

  • мигренями;
  • лихорадкой;
  • ознобом;
  • учащенным пульсом.

Достаточно часто появляются поражения слизистой ЖКТ в виде многочисленных язв и эрозий, инфекции крови, воспалительные процессы в ротовой полости.

Следует уделить внимание и особенностям течения недуга. Все инфекционные процессы в организме протекают в несколько раз тяжелее. К примеру, небольшое раздражение на кожных покровах может привести к флегмоне.

Очень часто после химиотерапии наблюдается поражение селезенки, печени и клеток кишечника. Любая инфекция в данном случае становится опасной для жизни пациента. Благодаря анализу крови, как правило, обнаруживается не только лейкопения.

Тромбоцитопения, к примеру, практически всегда неизбежно развивается на фоне угнетения продуцирования тромбоцитов.

Чем опасно данное заболевание?

Стойкая лейкопения, по словам врачей, приводит к снижению иммунитета и одновременному повышению чувствительности ко многим инфекциям и онкологическим недугам, что нередко влечет за собой летальный исход. Крайними проявлениями заболевания считаются следующие: агранулоцитоз, нейтропения и алейкия. В этом случае организм практически полностью перестает продуцировать те или иные типы лейкоцитов.

Классификация

Достаточно часто снижение уровня белых кровяных телец носит временный характер. Как известно, причины лейкопении у взрослых нередко кроются в приеме некоторых лекарственных препаратов (средства «Бисептол», «Анальгин»).

После окончания действия поражающего фактора все симптомы проходят. Здесь речь прежде всего идет о так называемой транзиторной лейкопении.

Она обнаруживается во время очередного исследования крови и не имеет каких-либо серьезных последствий для здоровья.

Более длительную реакцию специалисты подразделяют на следующие виды:

  • острая (до трех месяцев);
  • хроническая (более трех месяцев).

Подобные состояния нередко вызывают подозрение на агранулоцитоз и всегда требуют более детального обследования.

Также заболевание лейкопения подразделяется на:

  • первичную форму (возникает вследствие нарушения синтеза нейтрофилов);
  • вторичную форму (появляются факторы, угнетающие привычное кроветворение).

Исходя из степени снижения числа лейкоцитов, в диагнозе может быть указано три варианта:

  • легкая степень – 1,5Х109/л (полное отсутствие осложнений);
  • средняя – от 0,5 до 1,0Х109/л (существует риск инфекционных осложнений);
  • тяжелая – до 0,5Х109/л (агранулоцитоз с тяжелыми проявлениями).

Именно по последней классификации чаще всего и разделяется лейкопения. Степени развития данного патологического состояния зависят исключительно от вероятности присоединения инфекции.

Диагностика

Чтобы подтвердить данное заболевание, врач назначает пациенту общий анализ крови. По его результатам можно судить о наличии недуга. Затем, как правило, назначается консультация у терапевта и даже гематолога.

На ней врач рассказывает, что представляет собой заболевание лейкопения, причины возникновения данного патологического состояния.

Важно заметить, что, если специалист не будет знать, какие именно факторы спровоцировали развитие болезни, могут возникнуть трудности с назначением терапии и ее последующей эффективностью.

В первую очередь пациента помещают в отдельную палату. Врачи и другие медработники в обязательном порядке обрабатывают руки антисептиком, пользуются марлевыми повязками и переодеваются в стерильные халаты. В самой палате уборка осуществляется с использованием дезинфицирующих средств, применяются бактерицидные лампы.

Как лечить лейкопению? В случае умеренного варианта заболевания назначаются следующие препараты: «Лейкоген», «Батилол», «Пентоксил». При возникновении бактериальных осложнений, когда на кожных покровах появляются повреждения, с первых дней рекомендуются антибиотики широкого спектра (средства «Цепорин», «Ампициллин», «Гентамицин»).

Лейкопения после курса химиотерапии лечится лекарствами, полученными посредством генной инженерии (препараты «Ленограстим», «Сарграмостин», «Филграстим»).

Важно заметить, что потребуется достаточно много времени, чтобы окончательно побороть такой недуг, как лейкопения. Причины возникновения заболевания, как уже было отмечено выше, зачастую кроются в дефиците некоторых витаминов и микроэлементов. Именно поэтому в процессе лечения необходимо уделять особое внимание соответствующей диете.

Благотворно влияют на созревание новых клеток и синтез гемоглобина продукты, богатые фолиевой и аскорбиновой кислотой. Ежедневный рацион в обязательном порядке должен состоять из разнообразных фруктов и овощей, свежей зелени и ягод. Рекомендуется кушать каши из рисовой, гречневой и других круп.

Как видно, диета не отличается особой строгостью, однако от некоторых продуктов все же придется отказаться. В эту группу входит жирное мясо, сладкая газировка, фастфуд.

В случае инфекционного заражения назначается терапия, состоящая преимущественно из препаратов, не воздействующих на сам костный мозг.

В обязательном порядке применяются витамины, иммуномодуляторы, переливание тромбоцитарной и лейкоцитарной массы. В особо тяжелых случаях врачи прибегают к удалению селезенки.

Оперативное вмешательство назначается в том случае, если была доказана ее роль в разрушении лейкоцитов.

Возможные последствия

Современная медицина выделяет различные виды лейкопении, классификация которых в первую очередь зависит от факторов, способствующих резкому снижению числа белых кровяных телец.

Однако, вне зависимости от вида заболевания, следует незамедлительно принять все необходимые меры для борьбы с ним.

Если своевременно не будет назначено лечение, велика вероятность развития осложнений, причем опасных для жизни пациента.

Многие, увидев анализ крови, не знают, чем в действительности грозит лейкопения. Большинство полагает, что негативные последствия могут вызвать исключительно те заболевания, которые и спровоцировали резкое снижение белых кровяных телец. На самом деле, такое мнение неправильно. Лейкопения ослабляет защитные функции организма.

Отсутствие отличного иммунитета нередко приводит к тому, что присутствие самой банальной бактериальной инфекции в организме может стать чрезвычайной ситуацией. Более того, при лейкопении практически в два раза увеличивается риск приобрести опухолевое заболевание.

Также к возможным последствиям данного патологического состояния можно отнести агранулоцитоз и алейкию (поражение костного мозга).

Профилактика и прогноз

Очень часто после онкологических заболеваний развивается лейкопения. После химиотерапии лечение и профилактика данного недуга в первую очередь подразумевают под собой точный подбор дозировки препаратов.

Важно заметить, что это зависит не только от опыта врачей, но также и от возможностей специализированных аппаратов. Именно поэтому для лучевой терапии применяется максимально целевое воздействие.

Смертность в случае лейкопении у онкологических больных не превышает 30% от всех случаев.

Особое внимание важно уделять индивидуальному подходу в лечении пациентов в поликлиниках.

При назначении тех или иных препаратов врач в обязательном порядке должен учитывать наличие непереносимости некоторых компонентов, совместимость препаратов, сопутствующие недуги.

Здесь особая роль принадлежит самостоятельному лечению и следованию советам близких и родных. Всякая терапия должна назначаться только после диагностического обследования, а также консультации у специалиста.

В данной статье мы максимально подробно рассказали о том, что представляет собой лейкопения. Причины возникновения данного заболевания могут быть самыми различными, начиная с нехватки некоторых витаминов и заканчивая серьезными поражениями костного мозга. В любом случае, только грамотная терапия способна помочь в борьбе с этим недугом.

Источник: https://FB.ru/article/165500/leykopeniya-prichinyi-vozniknoveniya-lechenie-i-vidyi-zabolevaniya

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.