Нарушения мозгового кровообращения у детей. Острое нарушение мозгового кровообращения у детей. Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – протокол оказания помощи на этапе СМП

Нарушения мозгового кровообращения у детей. Острое нарушение мозгового кровообращения у детей. Неотложная помощь на догоспитальном этапе

 

I60          Субарахноидальное кровоизлияние

I61          Внутримозговое кровоизлияние

I63          Инфаркт мозга

I64          Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

Основные клинические симптомы

Субарахноидальное кровоизлияние

  • Острое возникновение общемозговой симптоматики;
  • Выраженная цефалгия («удар по голове»);
  • Часто – менингеальный синдром;
  • Возможны светобоязнь, «диплопия», глазодвигательные расстройства;

Возможны нарушения функции внешнего дыхания:

  • тахипноэ > 30 в минуту или
  • брадипноэ < 12 в минуту,
  • нарушения периодики и глубины дыхания,
  • патологические типы
  • дыхания, или, и снижение
  • уровня SpО2 < 90%.

Внутримозговое кровоизлияние

  • Острое возникновение и выраженность общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
  • Высокие цифры АД (систолическое АД > 200 мм. рт. ст.);
  • Грубый двигательный дефицит;
  • Возможен менингеальный синдром;
  • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Инфаркт мозга

  • Наличие стойкой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
  • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

  • Наличие стойкой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
  • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
  4. Термометрия общая;
  5. Пульсоксиметрия;
  6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  7. Мониторирование электрокардиографических данных;
  8. Контроль диуреза;
  9. Для врачей анестезиологов-реаниматологов
  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго, нарушения функции внешнего дыхания и непосредственная опасность аспирационных осложнений отсутствуют:

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Глицин -1000 мг (10 таблеток в измельченном виде) сублингвально;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
  1. Натрия хлорид 0,9% – в/в, капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. В зависимости от выраженности цефалгии, показателей гемодинамики:
  • Анальгин 50% – 2 мл или, и
  • НПВС – в/м (в/в болюсом медленно) или
  • Трамал (Трамадол) – в/м (в/в болюсом медленно) или
  • Фентанил – 0,05-0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + при необходимости и отсутствии противопоказаний: НПВС – в/в (внутрикостно) капельно;
  1. При уровне САД > 180 мм рт.ст.:
  • Магния сульфат- 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно,

При уровне САД < 180мм рт.ст.

  • Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При исходном САД < 180мм рт.ст. – АД не снижать!

При исходном САД > 180 мм рт.ст. – снижение уровня САД не более чем на 25% от исходного и не ниже 180 мм рт.ст. :

  • Эбрантил -10-25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 60 в мин. :

  • Клонидин (Клофелин) – 0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
  • Энаприлат (Энап Р) – 0,625-1,25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 80 в мин.:

  • Метопролол (Беталок) – 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
  • Пентамин – по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсном введении не > 50 мг) или

При брадикардии (ЧСС < 60 в мин.):

  • Эуфиллин – 240 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При наличии рвоты и упорной икоты:
  • Метоклопрамид -10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м) или

При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:

  • Дроперидол -1,25-2,5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
  1. В первые шесть часов от развития инсульта, САК:
  • Цитиколин (Цераксон) -1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
  1. Этамзилат натрия – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
  2. Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

При ишемическом характере инсульта:

  • Аспирин – 100-325 мг (в измельченном виде) сублингвально;

При ишемическом характере инсульта, возрасте пациента < 70 лет и наличии препарата:

  • Кавинтон -20 мг в/в (внутрикостно) капельно со скоростью 0,3 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при подозрении на наличие субарахноидального кровоизлияния:
  • Катетеризация 2ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
  • Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 8-10 мл/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.):
  • Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Объем тактических мероприятий»).

Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго, но присутствуют нарушения функции внешнего дыхания или опасность аспирации (регургитации) или сознание пациента нарушено до уровня < 12 баллов по шкале ком Глазго:

  1. Обеспечить проходимость дыхательных путей;
  2. Уменьшить давление на брюшную полость (расстегнуть одежду, брючный ремень);
  3. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
  1. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
  • Анальгин 50% – 2 мл или, и
  • НПВС – в/м (в/в болюсом медленно);
  1. При наличии рвоты и упорной икоты:
  • Метоклопрамид -10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м) или

При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:

  • Дроперидол -1,25-2,5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
  1. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
  • Перевод на ИВЛ;
  • ИВЛ в режиме нормовентиляции;
  • Зонд в желудок;
  1. При уровне САД > 180 мм рт.ст.:
  • Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно,

При уровне САД < 180 мм рт.ст.:

  • Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При исходном САД 180 мм рт.ст. – снижение уровня САД не более чем на 25% от исходного и не ниже 180 мм рт.ст.:

    • Эбрантил -10 – 25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

    При ЧСС > 60 в мин.:

    • Клонидин (Клофелин) -0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
    • Энаприлат (Энап Р) – 0,625-1,25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

    При ЧСС > 80 в мин.:

    • Метопролол (Беталок) – 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
    • Пентамин – по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсном введении не > 50 мг) или

    При брадикардии (ЧСС < 60 е мин.):

    • Эуфиллин – 240 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
    1. Этамзилат натрия – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
    1. В первые шесть часов от развития инсульта, САК и при уровне сознания пациента > 9 баллов по шкале ком Глазго:
    • Цитиколин (Цераксон) – 1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
    1. Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
    1. При гипотензии (САД < 90мм рт.ст.) или, и при подозрении на наличие субарахноидального кровоизлияния:
    • Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
    • Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 8-10 мл/мин. на месте и во время медицинской эвакуации;
    1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.):
    • Дофамин -200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
    • Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
    • Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
    1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

    При отказе законного представителя пациента от перевода пациента на ИВЛ и медицинской эвакуации:

    1. Предложить установку назогастрального зонда,

    При согласии:

    • Установить и зафиксировать назогастральный зонд лейкопластырем к крылу носа;
    1. При отсутствии спонтанного мочеиспускания:
    • Предложить установку мочевого катетера,

    При согласии:

    • Установить мочевой катетер, зафиксировать, обеспечить отведение мочи.

    Общие тактические мероприятия

    Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго, нарушения функции внешнего дыхания отсутствуют, гемодинамика стабильна:

    Для бригад всех профилей:

    1. Проводить терапию;
    2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

    Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго и присутствуют нарушения функции внешнего дыхания, нестабильность гемодинамики или сознание пациента нарушено до уровня < 12 баллов по шкале ком Глазго:

    Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

    1. Вызвать реанимационную бригаду;
    2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде;

    Для реанимационных бригад:

    1. Проводить терапию;
    2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

    При отказе пациента или его законного представителя от медицинской эвакуации:

    Для бригад всех профилей, после проведения терапии:

    1. Оформить отказ от медицинской эвакуации в карте вызова СМП;
    2. Дать рекомендации:
    • строгий постельный режим;
    • исключение нагрузок: физических и сенсорных;
    • контроль АД;
    • продолжение приема гипотензивных препаратов;
    • по вопросам общего ухода, зондового питания;
    • консультация невролога;
    1. Предложить активный вызов участкового врача;
    2. При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового врача:
    • передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.

         

    Источник: http://www.ambu03.ru/protokoly-smp/bolezni-sistemy-krovoobrashheniya-i00-i99/ostroe-narushenie-mozgovogo-krovoobrashheniya-onmk-protokol-okazaniya-pomoshhi-na-etape-smp/

    Острые нарушения мозгового кровообращения в детском возрасте. – Портал о скорой помощи и медицине

    Нарушения мозгового кровообращения у детей. Острое нарушение мозгового кровообращения у детей. Неотложная помощь на догоспитальном этапе

    {mainvote}

    Львова О.А., Сулимое А.В.,Лушина М.Н.,Гусев В.В. ДГКБ №9,МУ ЦГКБ № 23.ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия*, Росздрава, г. Екатеринбург

    Частота встречаемости инсультов у детей по литературным данным различна, и в целом составляет 2-7 на 100 000 детей в год.

    Актуальность изучения проблемы инсультов у детей обусловлена высоким уровнем смертности и инвалидизации, а также низкой информированностью спе­циалистов об особенностях заболевания в детском возрасте, что нередко сопровождается трудностями диагностики инсультов, особенно на этапе оказания неотложной помощи.

    Многообразие этиологических факторов, приводящих к сосудистым катастрофам у пациентов раннего возраста, затрудняет разработку алгоритмов оказания помощи, формирования сис­темы первичной и вторичной профилактики заболевания.

    Нами проанализировано 44 истории болезни детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, поступивших впервые в неотложном порядке в невро­логическое отделение МУ ДГКБ№9 г. Екатеринбурга за десятилетний период с типичной клиникой острой сосудистой мозговой катастрофы. В группу исследуемых мы не включали пациентов, госпитализировавшихся повторно с целью лечения последствий инсульта.

    Среди больных явного преобладания девочек или мальчиков не отме­чено (53% и 47% соответственно, р>0,05). Средний возраст детей на мо­мент возникновения первого эпизода инсульта составил 8лет 6 месяцев.

    Право- и левостороннее поражение встречалось с одинаковой частотой (56% и 44% соответственно, р>0,05). Ишемический инсульт диагностиро­ван в 64%, геморрагический – в 34% случаев (по данным нейровизуализации и люмбальной пункции).

    У одного ребенка зафиксировано комбини­рованное поражение в виде геморрагических очагов в затылочной доле и ишемического в области таламуса.

    Все обследованные были госпитализированы спустя 1 – 48 часов от начала заболевания, большая часть (59%) – в промежутке известного в практике терапевтического «окна», в течение 1-6 часов с момента мани­фестации симптоматики. Диагноз острого нарушения мозгового крово­обращения установлен сразу у большинства пациентов – 64,1%.

    Таким образом, расхождение направительного диагноза специалистов скорой медицинской помощи и первичного осмотра в условиях приемно-диагнос-тического отделения составило 35,9% случаев.

    Спектр нозологической патологии при несовпадении диагнозов был чрезвычайно широк и вклю­чал как соматические, так и хирургические состояния, однако наиболее часто предполагалась острая патология ЦНС (эписиндром, закрытая че­репно-мозговая травма, инфекция нервной системы, подозрение на опу­холь головного мозга).

    Такая организация ургентной помощи детям в условиях города Екатеринбурга может говорить об «инсультной насторо­женности» специалистов неотложной практики и позволяет планировать в будущем введение организационной модели оказания помощи детям с сосудистыми катастрофами в острейшем периоде патологии на уровне международных протоколов и требований.

    Рецидивирующее течение отмечено у 16% больных, что в практике неврологов расценивается как средний показатель. Частота регистрации летального исхода составила 10%.

    Сроки его наступления приходились на ранний восстановительный период (на 9—14 сутки от дебюта заболевания), который считается наиболее опасным для возникновения повторных острых сосудистых эпизодов и смерти пациента..

    Полученные данные в целом сопоставимы со статистическими сведениями невро­логической практики у взрослых, однако зарегистрированный уровень летальности у детей может быть расценен как достаточно высокий, что позволит вывести инсульты в данной возрастной группе на лидирующие позиции среди ургентных патологий, угрожаемых по нарушению виталь­ных функций.

    Перинатальный анамнез отягощен практически у половины детей -63%, где в равных пропорциях встречались неблагоприятное протекание беременности и родов у матери, сложности адаптации в неонатальном периоде.

    Регулярно наблюдались у невролога по поводу резидуальных состояний – 47%, отставали в нервно-психическом развитии 8% обследо­ванных.

    Среди факторов риска отмечены: болезни сердца – у 13%, в том числе врожденные пороки у 8%; MELAS-синдром – у 10,5%, предшество­вавшая инсульту травма – у 9%, синдром Дауна в сочетании с сахарным диабетом и диффузным токсическим зобом, обнаружение опиатов в кро­ви – по 2,3% случаев.

    Со стороны родственников тромботические эпизоды до 50 лет отмечены- у 10,5%.

    С помощью дополнительных методов ис­следования выявлены причины инсульта: болезни сердца – 40%, васкулопатии и васкулиты- 12%, болезни системы крови и коагулопатии – 66%, структурные аномалии сосудов головного мозга – 32%, МELAS-синдром – 10,5% больных. Однако у каждого третьего ребенка при сборе анамне­за не выявлено указание ни на один из общепризнанных факторов риска, что может значительно затруднять выявление пациентов с такой патоло­гией и препятствовать формированию декретированных групп больных для проведения первичной профилактики ОНМК в детском возрасте.

    Необходимо отметить, что за время госпитализации у пациентов от­мечается отчетливая тенденция к регрессу неврологической симптомати­ки, особенно общемозгового характера.

    Очаговые симптомы носили бо­лее стойкий характер в динамике заболевания и в остром периоде были представлены преимущественно в виде парезов-плегий и патологии череп­ных нервов (69% и 61%, соответственно). Корковые нарушения в виде речевых расстройств афатического характера регистрировались также у значительной группы пациентов – 43,6%.

    Чувствительные и экстрапира­мидные симптомы зафиксированы практически у каждого десятого ре­бенка (18% и 10% соответственно). Кроме того, ни у одного ребенка не отмечено варианта преходящего нарушения мозгового кровообращения.

    Итак, внезапность развития неврологического дефицита, сочетание очаговой и общемозговой симптоматики, стойкость клинических проявле­ний в детской практике становится ядром заболевания, и, как и у взрос­лых, определяет диагностику ОНМК.

    Тип инсульта был подтвержден при проведении нейровизуализации (МРТ и КТ головного мозга). В острейшем периоде отсутствие измене­ний отмечено в 7% случаев. Наиболее часто у детей вовлекается бассейн система внутренней сонной артерии (61,4%), в два раза реже – бассейн вертебро-базиллярной артерии (25%), в остальных случаях бассейн не установлен.

    Всем детям проведен комплекс консервативной терапии в условиях РАО и неврологического отделения МУ ДГКБ№ 9 г.Екатеринбурга. По показаниям оперативное лечение проведено 5 детям в виде декомпрессионной трепанации черепа и удаления внутримозговой гематомы.

    Заключение.

    Для детского возраста характерна сопоставимость по полу и латерализации очага. Перинатальный период и аномалии строения сосудов играют значительную роль среди факторов риска возникновения ОНМК у детей.

    Клиническая картина инсульта у детей имеет классический дебют, доминирует сочетание общемозговой и очаговой симптоматики, которая отличается относительной стойкостью в динамике заболевания. Наиболее уязвимым является система внутренней сонной артерии.

    У половины об­следованных зафиксированы факторы риска развития острого нарушения мозгового кровообращения. Инсульты у детей отличаются характеризует­ся достаточно высоким риском рецидивирования и беспрецедентным для детской практики уровнем летальности.

    С учетом полученных в ходе исследования данных, а также, опираясь на мировой опыт изучения проблемы инсультов у детей, необходимо кон­центрировать усилия специалистов на создание Всероссийского реестра больных с ОНМК, формирование групп риска в детском возрасте, разработку стандартов диагностики и оказания помощи пациентам, разработку мер первичной и вторичной профилактики.

    Назад в раздел аспекты оказания ЭМП

    Львова О.А., Сулимое А.В.,Лушина М.Н.,Гусев В.В. ДГКБ №9,МУ ЦГКБ № 23.ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академ”,”word_count”:953,”direction”:”ltr”,”total_pages”:1,”rendered_pages”:1}

    Источник: https://www.03-ektb.ru/feldsheru/stati/aspecty-emp/258-ostrye-narusheniya-mozgovogo-krovoobrascheniya-v-detskom-vozraste

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.