Показать операцию экзартикуляция бедра. Ампутации и вычленения нижней конечности. Обработка надкостницы и туалет культи

Содержание

Виды и техника проведения ампутации конечности

Показать операцию экзартикуляция бедра. Ампутации и вычленения нижней конечности. Обработка надкостницы и туалет культи

Ампутация бедра – оперативное вмешательство, во время которого усекается проксимальная и дистальная части нижней конечности на протяжении кости.

К хирургическому лечению прибегают при наличии жизненных показаний: гангрена, злокачественные опухоли (меланома, саркома), функциональные сосудистые заболевания, синдром диабетической стопы и т.д.

В реабилитации пациентов с культями ноги определяющее значение имеет протезирование. Искусственное формирование опороспособной конечности способствует частичному восстановлению активности больного.

Виды ампутации

В хирургической практике выделяют несколько типов ампутаций:

  1. По периоду выполнения – первичные, вторичные (связанные с осложнениями), повторные (реампутация).
  2. По методу удаления тканей – круговые (гильотинные, одно-, двух- и трехмоментные), лоскутные (одно-двухлоскутные).
  3. По отношению к периосту – апериостальные, периостальные, субпериостальные.
  4. По методу закрытия спила кости – костнопластинчатые, миопластические, кожно-подкожно-фасциальной пластикой, тенопластические, периостопластические.

Первичные ампутации

Операция по иссечению бедренной кости осуществляется при диагностировании необратимых патологических изменений в мягких или костных тканях:

  • ожоги 4-й степени;
  • гангрена;
  • тотальное повреждение сосудов;
  • размозжение бедра;
  • повреждение нервов;
  • огнестрельные ранения.

Чаще всего решение об усечении конечности принимается хирургом после доставки больного в отделение срочной хирургии.

К радикальной операции прибегают только в тех ситуациях, когда шансов на спасение ноги нет. В случае размозжения костей, разрыва связок и сильного повреждения сосудов сохранять бедро опасно, так как это может привести к развитию сепсиса и гибели пациента.

Вторичная ампутация

Операции данного типа проводятся через какое-то время после первичного удаления бедренной кости. Показаниями к ампутации выступают осложнения после хирургического вмешательства и травмы:

  • воспалительные процессы в сохранившихся тканях;
  • ожоги и обморожения;
  • образование инфекционных очагов в культе;
  • патологии, вызванные ношением протеза.

Важно! При развитии септического воспаления необходимо срочно обращаться за помощью к хирургу ввиду высокой вероятности заражения крови.

Реампутация

В данной ситуации ампутация нижней конечности проводится с целью исправления врачебных ошибок, которые могут быть связаны с просчетами в процессе формирования культи.

Реампутация назначается пациентам, если остаток ампутированной ноги не совместим с протезом или на поверхности мягких тканей образуются незаживающие трофические язвы.

Повторное удаление культи также показано при натяжении кожных покровов в области спила бедренной кости.

Ампутация при осложнениях хронических заболеваний

В хирургии выделяют несколько видов вялотекущих заболеваний, развитие которых приводит к необратимым патологическим процессам в нижних конечностях:

  • недоброкачественные новообразования;
  • сахарный диабет;
  • болезнь Бюргера;
  • гнойно-некротическое поражение костной ткани;
  • хроническое поражение кровеносных сосудов;
  • туберкулез костей.

Проявлениями вышеперечисленных патологий являются некротические повреждения органических структур. Несвоевременное удаление бедренной кости чревато проникновением в кровь токсинов из очагов воспаления и, как следствие, развитием сепсиса. Целью операции является усечение поврежденных отделов ноги и предотвращение гибели пациента от заражения крови.

Подготовка к ампутации

В 30% случаев ампутацию кости проводят без подготовки по причине поступления больных в отделение срочной хирургии. До начала операции особое внимание уделяется обезболиванию, так как недостаточная анестезия является причиной возникновения болевого шока.

При проведении оперативного лечения по неотложным показаниям прибегают к интубационному (эндотрахеальному) наркозу. В случае планового оперирования пациентов используют общую или местную анестезию.

Удаление части нижней конечности на уровне бедренной кости сопровождается повреждением сосудов периоста (надкостницы), мышечных тканей и нервных стволов, в которых сосредоточено множество болевых рецепторов. Поэтому в хирургии для обезболивания тканей и снижения риска интоксикационных осложнений используют эпидуральную анестезию.

Выбор способа анестезии определяется уровнем ампутации, вероятностью развития болевого шока и самочувствием пациента. В большинстве случаев хирурги отдают предпочтение общему наркозу – так во время хирургического вмешательства больные ничего не ощущают.

Основные принципы проведения ампутации

В течение долгого времени в хирургии использовались такие ампутационные схемы, при которых удалению подвергались не только пораженные, но и здоровые участки кости. Такие операции совершались с целью «подгона» формы и размеров культи под стандартный протез.

В связи с частыми осложнениями, связанными с образованием трофических язв и рубцов, приходилось прибегать к реампутации. Отсутствие резервного расстояния для возможного повторного проведения операции – ключевой недостаток стандартных схем удаления части кости.

Благодаря стремительному расширению технических возможностей в хирургической практике появилось множество вариантов протезирования, вследствие чего принципы ампутирования претерпели серьезные изменения:

  • удалению подлежат исключительно поврежденные ткани;
  • максимальное сохранение функциональной активности конечности;
  • формирование культи, совместимой с существующими вариантами протезов;
  • предотвращение у пациентов фантомных болей.

Обратите внимание! В хирургической практике каждый случай удаления бедренной кости является индивидуальным с точки зрения используемых способов ампутации и реабилитационных программ.

Вне зависимости от ампутируемой части тела хирургическое вмешательство проводится в несколько этапов:

  • рассечение мягких тканей;
  • обрезание кости и обработка периоста;
  • обработка крупных нервов и перевязка сосудов.

Источник: https://NogiNashi.ru/o-nogax/vidy-i-texnika-provedeniya-amputacii-konechnosti.html

Ампутация бедра

Показать операцию экзартикуляция бедра. Ампутации и вычленения нижней конечности. Обработка надкостницы и туалет культи

Ампутация бедра – это  вынужденная операция удаления большей  ноги с целью сохранения жизни при тяжелом поражении или гибели мягких тканей и костей, когда никакими лечебными мероприятиями невозможно сохранить эту часть конечности. Ампутация нижней конечности должна проводиться только при исчерпании всех средств сохранения конечности и должна проводиться на максимально низком уровне.

Самой частой причиной ампутации в средней трети бедра в нашей стране является гангрена стопы или пальцев, однако при современном подходе к лечению нам удается сохранить ногу большинству пациентов с гангреной, либо выполнить низкую ампутацию голени или стопы.

Уровень ампутации зависит от кровоснабжения сегмента, на котором проводится ампутация. При плохом кровоснабжении ампутация на этом уровне теряет всякий смысл, так как рана не заживет.

В нашей клинике для снижения уровня ампутации применяются операции для улучшения кровообращения – по относительным показаниям мы ампутации не выполняем .

Подготовка к ампутации конечности

В большинстве случаев операция проводится по срочным показаниям и предоперационная подготовка ограничена по времени. Всегда необходима оценка кровообращения в конечности целом и на предполагаемом уровне усечения бедра. Для этого проводится ультразвуковое сканирование артерий, а при необходимости и ангиография.

Основная цель предоперационной подготовки состоит в диагностике точных критериев необходимости ампутации, изучению показателей жизненноважных функций организма (лабораторные показатели крови и мочи, состояние функции сердца и легких, наличие рисков тромбозов и кровотечений).

Подготовка пациента заключается в очищении кишечника, катетеризации мочевого пузыря, установки перидурального катетера для обезболивания операции и послеоперационного периода, бритье операционного поля. С целью купирования эмоционального напряжения пациенту проводится премедикация седативными препаратами.

Обезболивание при ампутации

В нашей клинике операция ампутации бедра чаще всего проводится под перидуральной анестезией. В спину устанавливается тонкий катетер, через который вводится обезболивающий препарат. Эпидуральная анестезия хорошо обезболит не только операцию, но и поможет провести адекватное послеоперационное обезболивание, чтобы пациент не имел тяжелого болевого синдрома.

Под общим наркозом операция проводится в очень редких случаях, когда общее состояние или особенности позвоночника не позволяют провести спинальную или перидуральную анестезию.

В обязательном порядке проводится мониторинг жизненно-важных функций организма во время операции и послеоперационном периоде. Для этого к пациенту подключается следящая аппаратура, устанавливается мочевой катетер.

Техника операции ампутации бедра

Для проведения ампутации пациент укладывается на операционном столе на спину, после чего проводится обработка операционного поля антисептическим раствором и закрытие зоны операции стерильными простынями.

Хирург размечает маркером зону разреза для последующего формирования культи без натяжения.

Для костно-пластической ампутации по Гритти передний лоскут формируется более длинным, захватывая надколенник, а лоскут на задней поверхности формируется как полуокружность в нижней трети бедра.

Уровень ампутации может быть в нижней, средней трети и полное вычленение конечности – экзартикуляция в тазобедренном суставе, длина кожных лоскутов зависит от степени кровоснабжения. Вторичная ампутация выполняется для формирования культи бедра после экстренного вмешательства (экзартикуляции голени).

После обезболивания проводится разрез по намеченной линии. Во время разреза по кровоточивости окончательно оценивается  кровоснабжение уровня ампутации. После рассечения мягких тканей вскрывается коленный сустав и удаляется погибшая голень. Нижняя часть бедренной кости резецируется в проксимальном направлении.

В кости распиливается желобок,  а в надколеннике выпиливается выступ. В этом выступе и в бедренной кости просверливается отверстие, надколенник вбивается в желобок на бедренной кости и через пропиленное отверстие скрепляется с бедренной костью специальной проволокой. Необходима правильная обработка кости, надкостницы, сосудисто-нервных пучков, кожных нервов.

Седалищный нерв обрабатывается с тщательным сшиванием периневральной оболочки атравматичными швами. Это позволит избежать поздних осложнений после ампутации. В зону культи устанавливается дренаж и рана ушивается с формированием раны по задней поверхности бедра. После операции на бедро накладывается повязка с антисептическим раствором.

Методика по Гритти – лучший вид ампутации бедра, отличающийся максимальной функциональностью. 

Возможные осложнения после ампутации бедра

Учитывая, что операция проводится при угрожающих жизни состояниях ее исход сложно прогнозировать заранее. Летальность при ампутациях бедра достигает 40%.
Чаще всего ампутация бедра осложняется развитием сердечно-сосудистой недостаточности, вследствие сопутствующей патологии и исходным тяжелым состоянием пациента.

Тромбоэмболия легочной артерии развивается после ампутации у 5% пациентов, она может явиться причиной внезапной смерти в послеоперационном периоде.

Нагноение послеоперационной культи развивается, если операция проводится на тканях с недостаточным кровоснабжением или при грубой технике операции с оставлением полостей, карманов или разможенных тканей. Правильная дооперационная оценка и прецензионная техника операции позволяют избежать таких осложнений.

Некроз культи бедра – развивается если в культе не восстановлено кровообращение, либо развился вторичный тромбоз питающих сосудов. В позднем послеоперационном периоде из осложнений отмечаются фантомные боли в культе, гнойные свищи, жгучие боли (каузалгии).

Прогноз после ампутации бедра

Хотя ампутация на уровне средней трети бедра и является операцией для сохранения жизни, но многие пациенты погибают в ближайшее время после этой операции, поэтому необходимо принять все меры для предотвращения или снижения уровня ампутации. В нашей клинике количество таких операций сокращается из года в год.

Послеоперационная летальность после вмешательства составляет не менее 10%, большая часть пациентов погибает от сердечно-сосудистых осложнений или тромбоэмболии легочной артерии. В течение первого года по различным причинам умирает не менее 30% больных, подвергнутых ампутации бедра.

Пользуются протезом и ведут активную жизнь около 25% пациентов, остальные прикованы к инвалидной коляске или к постели, по различным причинам, но чаще из-за неправильных реабилитационных мероприятий.

Реабилитационная программа позволяет вернуть к нормальной жизни большинство пациентов.

По статистике, нормальную продолжительность жизни имеют только пациенты с функциональной реабилитацией и хорошей физической активностью. 

Наблюдение и раннее протезирование

В нашей клинике проводится активная подготовка пациентов к протезированию после ампутации в нашем реабилитационном отделении. Основная цель реабилитационных мероприятий – ранняя активизация больных, подъем на ходунки и костыли, максимально быстрое протезирование и обучение ходьбе на протезе.

В послеоперационном периоде, еще до снятия швов, мы отправляем пациента на консультацию к протезисту, который дает рекомендации по подготовке культи и обсуждает ситуацию с возможным ранним временным протезированием. После получения протеза мы обучаем пациента ходьбе на нем и контролируем реакцию культи на протез.

Преимущества нашей клиники

В Инновационном сосудистом центре проводятся уникальные операции по восстановлению кровообращения в конечности при гангрене, поэтому мы редко проводим большие ампутации на уровне верхней трети бедра.

Принятие решения об ампутации проходит только консилиумом врачей после детального изучения ситуации с кровообращением и жизнеспособностью сегмента конечности.

Если сегмент конечности уже не сохранить, мы выполняем восстановление кровотока и проводим ампутации на максимально низком уровне.

В нашей клинике предпочтительным методом операции является ампутация бедра по Гритти с сохранением надколенника. Такие ампутации позволяют пациенту пользоваться облегченными протезами и иметь лучшее качество жизни.Опорная культя по Гритти хороша тем, что кожа культи не травмируется костным опилом, никогда не возникают пролежни и трофические язвы.

Кожа над надколенником самая прочная и плотная. На культю по Гритти пациент может опираться без риска ее повреждения. Качество этой культи позволяет достигнуть максимальной реабилитации и подвижности пациента.

В других клиниках такую ампутацию используют очень редко в силу нежелания усложнять саму операцию, либо из-за отсутствия опыта реконструктивно-пластической хирургии.

Источник: https://angioclinic.ru/metodiki/amputatsiya/

Экзартикуляция бедра

Показать операцию экзартикуляция бедра. Ампутации и вычленения нижней конечности. Обработка надкостницы и туалет культи

Экзартикуляция представляет собой оперативное вмешательство, в ходе которого часть конечности удаляется по линии суставной щели. Некоторые медики относят её к разновидностям ампутации, так как, по сути, результатом её является удаление конечности несколькими разнообразными техниками.

Экзартикуляция – методика, к которой прибегают только в исключительных случаях, так как она связана с лишением человека конечности. В результате у пациента остаётся сильный косметический дефект, а также может формироваться психологическая травма. В дальнейшем, ему придётся научиться пользоваться протезом для того, чтобы иметь возможность вести обычный образ жизни.

Что такое экзартикуляция, для чего она назначается

Экзартикуляция – операция по вычленению конечности по линии сустава, в основном, не связанная с дроблением кости.

Проведение подобного вмешательства может происходить только при наличии серьёзных показаний, так как образующаяся в результате культя может быть неудобна для протезирования, и в целом причиняет человеку физические и психологические неудобства. Периферическая часть конечности удаляется по линии щели между головкой и впадиной сустава, причём операция происходит в три этапа – сначала рассекаются мягкие ткани, потом – связки и капсула сустава, а далее происходит туалет раны.

Экзартикуляция – радикальная мера лечения, она может назначаться только в случаях, если любые другие способы лечения неэффективны. В отличие от ампутации, экзартикуляция не нарушает целостности кости, так как надрез производится выше поверхности головки кости.

Проведение такой операции имеет целью удаление конечности для того, чтобы не допустить развития патологических состояний, воспаления, заражения тканей, которые могут угрожать жизни пациента.

Показания и противопоказания к процедуре

В случаях, когда спасти конечность невозможно, когда в области сустава происходят необратимые процессы, и жизни больного угрожает реальная опасность, хирург назначает экзартикуляцию бедра, чтобы в последствии, по возможности, выполнить протезирование удалённой конечности.

Любые состояния, которые возможно исправить другими операциями или консервативными способами, не могут быть показаниями к экзартикуляции, пока нет объективных доказательств того, что они не поддаются любому другому лечению.

Все показания к операции могут делиться на три общие группы. К первой относятся заболевания сосудов, связанные с развитием гангрены. Вторая группа включает в себя травмы, а третья – опухоли, врождённые уродства и неизлечимый остеомиелит.

Таким образом, отсечение нижней конечности по суставу проводится:

  • при повреждении магистральных нервов и сосудов;
  • при отрыве конечности;
  • при наличии опухолей;
  • в случае, если в результате травмы конечность держится на лоскуте;
  • при обморожениях и ожогах четвёртой степени;
  • при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей;
  • при повреждении двух третей периметра мягких тканей вместе с магистральными сосудами и нервами;
  • при гангрене и сепсисе;
  • в случае гнойного процесса при ране тазобедренного сустава;
  • при длительно существующих трофических язвах, которые не поддаются лечению.

Что касается противопоказаний, основное из них – наличие травматического шока. Проведение операции возможно только после того, как лечащий врач выведет поражённого из этого состояния. Общее тяжёлое состояние больного обычно не является противопоказанием к операции, однако, по возможности, сначала необходимо стабилизировать состояние пациента.

Техника подготовки к экзартикуляции бедра

Предоперационная подготовка, в первую очередь, требует от врача оценки существующей угрозы для больного, а также выявления возможностей спасти конечность.

Хирург оценивает степень и опасность травмы, после чего, вместе с другими специалистами, принимает решение об экзартикуляции бедра.

По возможности следует провести хирургические мероприятия для восстановления сосудистого сообщения и остановки кровотечения.

При наличии травматического шока, больного нужно вывести из этого состояния. Если у поражённого диагностирован сахарный диабет, необходима коррекционная медикаментозная терапия. Следует отметить, что операция такого типа, чаще всего, не является плановой, поэтому времени для как таковой подготовки к ней практически не остаётся.

При наличии локальной инфекции, операцию следует отложить насколько это возможно, до подавления патологического процесса. Если у пациента присутствует влажная гангрена, конечность необходимо обкладывать льдом для замедления процесса её распространения.

Виды и способы проведения операции

Больного переводят в операционную палату, оборудованную специальным образом. Процесс экзартикуляции производится коллективом медиков с участием хирурга, анестезиолога и медсестёр.

Пациента размещают на операционном столе, ближе к краю, максимально удобно располагая оперируемую конечность, приподнимая ей для усиления оттока крови.

Больному вводится наркоз – чаще всего, спинномозговым способом, но может применяться ингаляционная, инфильтрационная или проводниковая анестезия.

Основными типами осуществления операции является экзартикуляция бедра:

  • по Фараберу;
  • по Петровскому.

Удаление конечности по Фараберу: методика осуществления

Этот тип операции считается классическим. Медики отмечают, что удаление конечности вместе с головкой сустава нежелательно, так как, в таком случае, протезирование будет затруднено.

При экзартикуляции по Фараберу хирург осуществляет ракетный разрез. Доктор обнажает бедренные сосуды, перевязывает их, используя лигатуры, после чего перерезает их. Переднюю группу мышц нужно рассекать послойно, а встречающиеся при этом сосуды подлежат перевязке.

Передняя стенка капсулы тазобедренного сустава рассекается вдоль шейки бедренной кости. Далее хирург ротирует бедро по направлению внутрь, после чего отсекает мышцы, которые крепятся к большому вертелу. Рассекается капсула сустава и мышечные сухожилия.

Доктор высвобождает головку кости из суставной впадины и перерезает круглую связку.

Задняя поверхность бедренной кости освобождается от мягких тканей. По краю кожного надреза рассекаются мышцы задней поверхности бедра. Нервы необходимо укоротить, используя острый скальпель или бритву, после чего сосуды подлежат перевязке. Мышцы, фасцию и кожу сшивают, после чего в рану вводят дренаж.

Как проводится операция по Петровскому

Больного располагают в позиции на спине. На передней поверхности бедра доктор выкраивает полуовальный лоскут кожи. Далее обнажаются подвздошные сосуды над пупартовой связкой, где их перевязывают.

Под пупартовой связкой послойно рассекают портняжную, подвздошную и гребенчатую мышцы, после чего обнажается сосудисто-нервный пучок. Бедренный нерв пересекается между лигатурами бедренной вены и артерии. Далее послойно разрезаются напрягатель широкой фасции бедра, прямая бедренная мышца, тонкая мышца, мышца-замыкатель, подлопаточная мышца, большая приводящая мышца.

Таким образом, доктор получает доступ к передней поверхности тазобедренного сустава, который подлежит вскрытию по переднему краю вертлужной впадины.

Далее бедро отводится в сторону, из-за чего оно частично выводится из суставной впадины вперёд. Чтобы добиться полного вывиха вперёд, необходимо рассечь ножницами круглую связку бедра. После того, как головка полностью вывихивается вперёд, она обнажает заднюю полуокружность сустава.

В этой области капсула рассекается скальпелем. Разрезается седалищный нерв с дополнительной анестезией. Для полного удаления конечности рассекаются задние мышцы бедра.

Хирурги используют и другие алгоритмы удаления конечности. Осуществив предварительную перевязку бедренной артерии, хирург выкраивает задний кожно-апоневротический лоскут крупного размера, расположенный вниз выпуклостью. Лоскут меньших размеров вырезается спереди. Произведя отслоение лоскута и отбросив его вверх, доктор перевязывает бедренные сосуды.

Далее необходимо пересечь мышцы в одной плоскости на уровне верхушки большого вертела, и укоротить нервы.

На уровне вертела перепиливается бедренная кость. Мышцы над шейкой необходимо расслоить, после чего вскрывается суставная капсула. Оставшаяся костная культя захватывается щипцами, посредством осуществления вращательных движений её освобождают от мышц, капсулы и связок.

Головку удаляют вместе с остатком бедренной кости, после чего доктор осуществляет окончательный гемостаз. Задний кожный лоскут подшивается к переднему, в рану устанавливается дренаж.

Операция по Петровскому имеет свои преимущества – получающийся в результате рубец располагается на передней поверхности культи, кроме того, в культе не остаётся избытка мягких тканей и мышц, поэтому осуществить протезирование после такого типа экзартикуляции несколько легче, чем после операции по Фараберу.

В случае, если у больного подозревается наличие гнойного процесса, в вертлужной впадине проделывается отверстие, в котором может локализоваться тазовый гнойник. Для лучшего оттока гноя в подвздошной области может осуществляться дополнительный разрез. Рана подлежит вакуумизации, после чего её промывают асептическими растворами, а в рану засыпают антибиотики.

Послеоперационное лечение и протезирование после экзартикуляции

Лечение, направленное на восстановление после операции, происходит по общим правилам хирургии. После снятия швов пациенту назначают физиопроцедуры, комплекс лечебной физкультуры. Для быстрой инволюции культи и снятия отёка производится её бинтование.

Больному необходимо осуществлять симметричные движения и здоровой конечностью, и забинтованным суставом, чтобы сохранить ощущение фантома. Такой способ позволяет получить лучшие функциональные результаты протезирования.

Если пациент не разрабатывает движения в области удалённой конечности, в суставе отсутствующего сегмента конечности могут возникать ощущения контрактур.

После операции культя выглядит как покрытая кожей поверхность с рубцами. На ней располагается кожа задней поверхности бедра, приспособленная к давлению.

Протез для конечности после экзартикуляции состоит из матерчатого или кожаного чехла для таза. Тазовая часть соединяется с бедренной гильзой посредством шарниров. Современные конструкции тазобедренных суставов позволяют прооперированным достаточно хорошо сидеть и передвигаться.

Экспресс-протезирование – способ протезирования непосредственно после удаления конечности, который происходит сразу на операционном столе. Такое протезирование происходит, в основном, после плановых операций.

В результате, уже в первые несколько дней после операции больной может понемногу ходить, дозировано нагружая конечность. При этом, пациент не теряет ощущение ходьбы и чувство “заземления” после удаления конечности.

Больной таким образом имеет возможность быстрее привыкнуть к протезу.

Экзартикуляция бедра – операция, к которой прибегают в самых крайних случаях, когда другие методы лечения не дают возможности помочь больному, когда сохранение конечности невозможно, и, более того, опасно для жизни человека.

Экзартикуляция, в отличие от ампутации, происходит по линии суставной щели, то есть щели между головкой кости и плоскостью суставной впадины.

Рассекая мышцы и связки, хирург получает доступ непосредственно к суставу, после чего, по методу Петровского или Фарабера удаляет головку сустава конечности из суставной впадины.

В результате, на месте изъятой конечности формируется культя, к которой в дальнейшем может прикрепляться протез.

Гнойные воспаления, ожоги и обморожения, сепсис и гангрена, а также другие патологические состояния могут быть показанием к экзартикуляции. Прежде чем назначить столь радикальный метод лечения, лечащий врач должен объективно оценить состояние больного, и выявить невозможность эффективного лечения любыми другими способами.

Источник: https://FoodandHealth.ru/meduslugi/ekzartikulyaciya-bedra/

Ампутация и экзартикуляция. Принципы ампутации и протезирования верхних и нижних конечностей

Показать операцию экзартикуляция бедра. Ампутации и вычленения нижней конечности. Обработка надкостницы и туалет культи

Ампутация (лат. amputatio) — усечение дистально расположенной части органа в результате травмы или хирургической операции. Наиболее часто термин употребляется в значении «ампутация конечности» — усечение её на протяжении кости (или нескольких костей) в отличие от экзартикуляции (вычленения на уровне сустава).

Классификация ампутаций

1. По времени выполнения (по П. А. Куприянову — Н. Н. Бурденко)

· Первичные (в порядке первичной хирургической обработки)

Ранние

Поздние

· Вторичные (по поводу осложнений)

· Повторные (реампутации)

2. По способу усечения мягких тканей

· Круговые — применяются на тех отделах конечностей, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Различают следующие виды круговых ампутаций:

– Гильотинные: все мягкие ткани и кость отсекаются в одной плоскости без оттягивания кожи. Обычно применяются при анаэробной инфекции, особенно при газовой гангрене, так как при таком способе культя хорошо аэрируется. Однако при таком способе удаления пораженных тканей образуется порочная культя, требующая реампутации.

– Одномоментные: кожа и подкожная жировая клетчатка оттягивается проксимально, затем весь слой мягких тканей пересекается ампутационным ножом, а кость перепиливается. Единственное преимущество заключается в быстроте исполнения — такая операция проводится в том случае, если ослабленный больной не может перенести более сложный способ ампутации.

– Двухмоментные: сначала рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1й момент), затем по краю кожи рассекаются мышцы (2й момент) и перепиливается кость.

– Трехмоментная конусокруговая ампутация бедра по Н. И.

Пирогову: вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1й момент), затем по краю кожи рассекаются поверхностные мышцы (2й момент), далее по краю сократившихся поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы (3й момент), после чего мягкие ткани сдвигают проксимально ретрактором и перепиливают кость. Два последних способа ампутации позволяют укрыть опил кости мягкими тканями, образующими «конус».

· Эллипсовидные

· Лоскутные — обычно производятся на голени и предплечье.

· Однолоскутные

· Двухлоскутные (с переднезадними и кособоковыми лоскутами)

3. По отношению к надкостнице

· Субпериостальные — пластический способ, при котором опил кости покрывается лоскутами надкостницы с удаляемой части;

· Апериостальные — способ ампутации у взрослых, при котором на протяжении 4 см остается оголенная кость. При этом способе надкостницу пересекают скальпелем и сдвигают распатором Фарабефа дистально на расстояние не менее 0.5 см, а распиливание кости ведут на расстоянии 23 мм дистальнее от ровного проксимального края надкостницы;

· Периостальные — надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и оттягивают проксимально, чтобы далее укрыть ею опил кости.

Метод применим только в детской хирургии вследствие хорошей эластичности надкостницы у детей; подобная операция у взрослых приводит к повреждению надкостницы, ведущему к её окостенению с образованием остеофитов, которые становятся причиной формирования порочной культи.

4. По способу закрытия костного опила

· Костнопластическая ампутация по методу Пирогова (1867)

(применяются обычно при ампутации нижних конечностей — например, ампутация голени по Пирогову, по Биру, ампутация бедра по ГриттиШимановскомуАльбрехту). При этом способе опил укрывают костным лоскутом (например, при удалении голени по Пирогову — лоскутом пяточной кости), что позволяет сформировать полноценную опорную культю благодаря отсутствию травматизации мягких тканей опилом кости.

· Периостопластические

· Тенопластические (напр., ампутация бедра по Каллендеру)

· Миопластические (над опилом кости мышцы сшиваются практически всегда, кроме тяжелых огнестрельных ранений, анаэробной инфекции, сосудистой патологии)

· С пластикой кожноподкожнофасциальными лоскутами

· Без закрытия культи

Показания:

· Осложнения заболеваний сосудов при невозможности реконструктивного лечения (сухая гангрена конечности, хроническая критическая ишемия конечности — стадии III–IV по классификации FontainПокровского — при невозможности её купирования, острая необратимая ишемия конечности, синяя флегмазия — тотальный тромбоз всех венозных стволов, белая флегмазия — тотальный тромбоз артерий и вен конечности). Решение об ампутации принимается только совместно с сосудистым хирургом. Реконструктивная сосудистая операция менее травматична для больного, чем ампутация. Однако в случае необратимой ишемии конечности выполнение ампутации является единственно возможным методом спасения пациента, так как восстановление кровотока в конечности может привести к гибели на фоне тяжелейшего реперфузионного синдрома.

· Тяжелая гнойная патология, угрожающая жизни (анаэробная инфекция, в том числе газовая гангрена, влажная гангрена).

Чаще, чем при других формах хирургической инфекции конечностей, к ампутациям прибегают у больных с синдромом диабетической стопы, так как у них имеются нарушения местной сосудистой воспалительной реакции (отграничение) и иммунитета.

Однако более, чем у половины больных с диабетической стопой ампутации можно избежать при полноценном лечении. В современных условиях показания к ампутации при хирургической инфекции должны быть значительно сокращены за счёт применения активной хирургической тактики, современных антибиотиков и средств местного лечения.

· Тяжелая травма (синдром длительного сдавления, конечность, висящая на лоскуте мягких тканей и т. п.) В настоящее время показания к первичной ампутации при травме резко ограничены, так как имеются возможности реплантации конечности, имеются современные способы лечения ран и раневой инфекции.

· Злокачественные новообразования:

· Ортопедические заболевания, нарушающие функцию конечности и не подлежащие ортопедической коррекции. К таковым относят различные варианты порочной культи, требующие реампутации.

Приступая к ампутации необходимо помнить о последующем протезировании, т.к. образующаяся культя не просто остаток конечности, а орган с новыми анатомофизиологическими особенностями, предназначенный служить человеку всю его жизнь и, притом, в сочетании с протезом. Учитывая опорную функцию нижней конечности, культя должна отвечать определенным требованиям.

Общие принципы ампутаций и экзаркуляций.

I. Целью всякой ампутации является:

· предотвратить распространение инфекции и поступление продуктов метаболизма из очага поражения в организм пострадавшего и, тем самым, спасти жизнь больного.

· Создать работоспособную культю пригодную для протезирования

II. Обезболивание

III. Положение больного на спине, хирург стоит справа от больного.

IV. Обезболивание конечности

V. Определение уровня ампутации.

VI. Этапы ампутации

Общим принципом ампутаций и экзаркуляций является то, что все они без исключения проводятся в три этапа:

I этап – рассечение мягких тканей

II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости

III этап – туалет культи

Критерии годности культи к протезированию

· длина культи от вышерасположенного сустава должна быть достаточной (не короче диаметра), чтобы больной мог владеть протезом;

· форма культи должна быть цилиндрической, слегка суживающейся книзу (жесткая тотальноконтактная приемная полость протеза);

· кожный рубец должен быть линейным, подвижным и неспаянным с костью;

· культя должна быть безболезненной;

· оставшиеся суставы должны быть подвижными.

Экзартикуляция это ампутация на уровне сустава.

Источник: https://studbooks.net/1948341/meditsina/amputatsiya_ekzartikulyatsiya_printsipy_amputatsii_protezirovaniya_verhnih_nizhnih_konechnostey

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.